丁香园：王教授，您好，很高兴您能接受丁香园的采访。病毒性肝炎在我国是常见病之一，请您谈一谈病毒性肝炎诊断技术的进展。

     王贵强教授：病毒性肝炎诊断方面总体来说进展不大，但一些更为敏感的诊断技术如定量PCR技术的应用，极大得提高了检测的敏感性。原来国内医生一直比较郁闷的地方就是乙肝检测的敏感性，比如肝硬化，只要病毒检测阳性，就应该给予抗病毒治疗，但原来1000个拷贝以下的病毒复制就查不到了，而肝硬化有可能维持1000拷贝以下的低水平复制，甚至有些患者都处于失代偿期了，还是检测不到病毒的复制。现在不同了，进口试剂的应用大大提高了病毒的检出率，乙肝病毒有几十个拷贝就可以检测的到，因此为这样的患者临床用药提供了很好的基础。近几年发展起来的针对肝纤维化的Fibroscan技术是病毒性肝炎肝纤维化诊断的另一个“亮点”，很大程度上避免了有创检查，可以比较好的对肝纤维化的程度进行评价，并对治疗效果进行动态地监测。乙肝抗原的定量检测也是诊疗过程中一个重要的方面，值得给予高度的关注。特别是在疗效评价和监测方面，不过技术上还有待进一步完善。比如表面抗原定量测定可以对干扰素的疗效进行判断。当然，也不能忽视了表面抗原整合的问题。

     丁香园：乙肝病毒和血清标志物检测对乙肝临床用药及停药的意义。

     王贵强 教授：血清标志物的检测主要是乙肝表面抗原和e抗原的定量测定，这方面有很多资料。表面抗原在乙肝治疗过程中如果进行性下降，或早期大幅度下降的话，提示患者的治疗应答比较好。e抗原的资料还不多，虽然它在病毒颗粒的装配中可能并不是很重要，但作为一个血清标志物，还是有很大的价值。由于抗病毒药物在治疗一段时间后，病毒消失了，但停药后会大幅反弹，因此以病毒检测作为治疗终点有时不太可靠。但如果出现e抗原血清转换，此时停药疾病反弹和复发的可能性会大幅度降低，所以说e抗原在治疗终点的确认方面是非常重要的。当然如果慢乙肝患者血清中检测不到e抗原，那么表面抗原消失可以作为停药的指标，在美国指南有明确的提到。病毒的指标也很重要，它可以直接反映病毒复制水平、传染性大小，治疗效果等，但在治疗终点的判断方面作用不是很明显。总的来说，血清学标志物检测对乙肝患者治疗终点的判断比较重要，也就是说它对是否停药的影响更重要。HBV的检测对治疗效果的动态评价比较重要，持续检测不到，证明治疗是有效的，如果出现病毒的反弹和阳转，那么提示耐药情况。应该说这两个指标各有各的优势，应该联合起来应用。现在说哪个指标更重要，尚为时过早。

     丁香园：与欧美指南相比，中国指南有何特点和不同之处？

     王贵强教授：由于循证医学证据不断增多，因此导致了各国的指南趋于一致。但一些个别地方存在着差异。比如美国指南对于e抗原阴性的慢乙肝把表面抗原消失作为治疗终点，而在国内并没有。亚太地区人群和欧美国家在表面抗原消失比例上是有差别的，国外高一些，国内垂直传播比例较高，会有一部分患者出现表面抗原整合的问题。所以对于这类患者，表面抗原就不能很好地作为确定治疗终点的指标，因此我国还是沿用以前的治疗方法，巩固治疗更长一点，e抗原阴性的慢乙肝出现表面抗原消失，ALT复常，再巩固治疗1年半可以考虑停药观察。对于肝硬化的治疗，尤其是失代偿性肝硬化，国外明确提到了终生治疗，我国是长期治疗，这方面有些差别，对于失代偿性肝硬化患者特别国内一些年轻患者，经过一段时间的抗病毒治疗后，有效的控制了疾病进展，基本趋于稳定，减少了并发症的发生，随着治疗时间延长，可以看到这类患者的肝功能完全可以代偿，修复再生功能很好，这种患者可以不用终生治疗，可以考虑停药。但要注意密切监测，因为仍然有风险存在，这一点在停药时医生要和患者交代清楚。因此治疗指南总体趋同，各国细节有异，源于不同地区患者的不同患病特点。

     丁香园：全球病毒性肝炎患者且呈逐年上升的趋势，这是一个世界性的公共卫生问题。目前国内对病毒性肝炎的治疗方面的现状及未来的方向。

     王贵强教授：丙肝治疗方面进展相对较慢，采用干扰素联合病毒唑进行治疗已经是国际共识，这一点也为国内所采用。但对于一些患有丙肝的特殊人群或难治性的丙肝来说，抗病毒治疗还存在一些问题，比如说免疫抑制剂的应用等。因此这部分患者要给予重点地关注。

     乙型肝炎的治疗近几年进展比较快。在治疗策略上近几年发展和丰富了个体化治疗、联合治疗和优化治疗的理念，应该说国内做得还是很不错的，尽管还不是很规范。慢乙肝个体差异很大，效果的评价和治疗的应答状态不但是临床药物选择的问题，还和机体免疫状态及患者依从性等多方面有关，包括患者体重也有一定的关系。所以说个体化治疗是一个发展的方向。

     对于慢乙肝治疗，抗病毒治疗是要始终强调的。因为任何感染性疾病，病原学治疗是最重要的。指南也很明确的强调了抗病毒治疗的重要性。在此基础之上，治疗还涉及到抗炎保肝、抗纤维化、免疫调节治疗等几个方面。抗病毒治疗药物自1999年拉米夫定上市 ，后来陆续的阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定4种核苷类药物在国内上市；另外80年代开始使用干扰素治疗，现在较为常用的两种长效干扰素：聚乙二醇干扰素α-2a、聚乙二醇干扰素α-2b。因此实际上现在对于慢乙肝的治疗有多种药物可选了，抗病毒药至少有四种，再加上有抗病毒与免疫调节双重作用的干扰素，另外还有免疫增强剂胸腺素α1等。总体来讲，国外的指南与国内的都侧重于抗病毒治疗。

     当然抗病毒药各有各的特点，比如恩替卡韦耐药性很低；拉米夫定上市早，经验多，使用广泛，安全性上顾虑较少，各种患者都敢用；阿德福韦酯起效慢，作用较弱，但耐药发生率比较低；替比夫定是最后上市的药物，目前的应用来看e抗原血清转换率相对较高。在我国各种核苷类药物在指南推荐中，没有像国外那么明确，几种药物都可以使用。但是有一点，对于肝硬化患者，耐药性是很大的顾虑，建议使用低耐药性的药物。抗病毒的药物还有一个是替诺福韦，作用强，耐药低，大家比较关注。这个药在国外已经在使用了，相信很快国内也会见到。

     以干扰素为基础的治疗药物，在我国应用也很广泛，国内也存在一些不错的公司在生产长效干扰素，其中还有拥有全球专利的I类新药，比如：聚乙二醇干扰素α-2a、聚乙二醇干扰素α-2b。长效干扰素一周打一次，比较方便，疗效有所提高。总体来看，长效干扰素对于年轻患者和初治e抗原阳性慢乙肝患者，病毒载量不是很高的，可以首先考虑应用。因为如果用药后出现e抗原血清转换，停药后疾病复发率比较低，持久应答比较好。但对于肝硬化患者，特别是失代偿期患者，不建议使用干扰素，最好使用核苷酸类似物治疗。还有一些特殊人群，比如免疫期化疗的患者，核苷类似物有很大的优势。不适合针剂治疗的，可以选择口服的核苷类药物。

     除此之外，对于慢乙肝治疗还存在一些新的研究疗法，比如我个人比较感兴趣的免疫增强治疗。乙肝是免疫介导的疾病，如果没有机体的免疫参与是不行的，所以针对机体的免疫状态的药物或者治疗方法的研究是很好的方向，比如围绕着细胞免疫治疗方面和树突状细胞介导的免疫研究。

     丁香园：《病毒性肝炎——困惑与挑战》中文版本是由人民卫生出版社和丁香园联合出版，丁香园站友组织了该书的翻译工作。您作为《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华临床医学研究杂志》等杂志编委，您对这种合作出版方式应该注意哪些方面？有什么建议？

     王贵强教授：《病毒性肝炎——困惑与挑战》英文版我看了一下，内容非常好。最大的特点是针对临床医生常见的问题进行展开，结合一些文献把内容阐述清楚。应该说这本书编辑排版的方式非常好，检索也很方便。比如我想查一下经过了肝移植的丙肝患者如何治疗，本书中就专门有相关的章节来介绍。而且本书并不单纯阐述作者自己的观点，同时也参考了很多文献，而且对不同文献做了一定的分析，有利于临床医生理解这本书的精义。中文译本翻译水平比较高，而且比较流畅，很适合临床医生阅读。这本书应该说可以解决很多专业医生的疑问，当然并不是单纯告诉大家如何做，而是展开了很多的研究资料，让大家知其然，知所以然。另外，我是第一次了解到这种丁香园站友与人卫社联合出版的形式，但我觉得很不错，选择一本好的外文书籍，认真仔细地翻译，呈现给国内的专业医生，特别是基层的医生，这是一种很好的形式，关键在于选择好的书籍，好的topic。我觉得结合本书的内容可以适当的添加一些国内专家的点评，这样可能会更好的拓展临床医生的思路。

     丁香园：感谢王教授接受采访。

     王贵强 教授：不客气。